問診票

本日の日付

診察番号 *受け取った診察番号を記入ください





どのような症状ですか?

発熱頭痛のどの痛み咳・たん鼻水・鼻詰まり関節の痛みめまいふらつき動悸息苦しい体がだるい食食がない腹痛下痢血便吐き気皮膚のかゆみむくみ
その他症状をご記入下さい

その症状はいつくらいからですか?


現在診察中の病気はありますか?
また現在服用中のお薬はありますが?

なしあり
ありの方は病名やお薬名を記入ください


親族で同じ症状方はいらっしゃいますか?

複数選択可能です